El documento “Campaña para sobrevivir a la sepsis: pautas sobre el manejo de adultos críticos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)” se ha generado por un equipo de 36 expertos de 12 ciudades diferentes.
Dicho documento se ha realizado mediante el uso de la herramienta GRADE que permite asegurar la elaboración de una guía clínica marcada por la clasificación correcta de calidad de evidencia y fuerza de recomendación.
De la misma forma, se ha trabajado mediante el uso del marco EtD (evidencia de la decisión) para cubrir los siguientes dominios de recomendación según: establecimiento de prioridades, magnitud de beneficio y daño, certeza de la evidencia, valores del paciente, equilibrio entre efectos deseables e indeseables, recursos y costos y equidad, aceptabilidad y viabilidad.
Tras dicho proceso se proporciona en el presente documento un resumen completo sobre las principales medidas de actuación para el manejo del paciente crítico con COVID-19. Se presenta como RECOMENDACIÓN los elementos de información con alta evidencia y la SUGERENCIA como elemento de evidencia reducida.
1. RIESGO DE TRANSMISIÓN DE SARS COV-2 y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El contagio del profesional sanitario en China ascendió a un 3,8% recomendando medidas de control y prevención como:
RECOMENDACIONES:
- Uso de mascarilla FPP2, guantes, bata y protección ocular para personal trabajador en contacto con procedimientos generadores de aerosoles y de UCI
- Uso de mascarilla quirúrgica para procedimientos que no generan aerosoles en pacientes con ventilación mecánica de circuito cerrado
- Aislamiento en habitación de presión negativa para pacientes COVID-19 positivos con procedimientos generadores de aerosoles con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 L / segundo / paciente.
- En caso de no ser posible el uso de habitación de presión negativa, se recomienda el uso de filtro HEPA (filtro de aire con capacidad de filtración de partículas de 0,3 micras)
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Las máscaras quirúrgicas están diseñadas para bloquear partículas grandes, gotas y aerosoles, pero son menos efectivos para bloquear aerosoles de partículas pequeñas (<5 micrómetros) como el COVID-19.
La OMS y numerosa evidencia sugiere que no es inferior la protección de las máscaras quirúrgicas con respecto a las filtrantes tipo FPP2 para la protección de infecciones virales respiratorias.
SUGERENCIAS:
- Uso de mascarilla quirúrgica en contacto con paciente con COVID-19 positivo para procedimientos que no general aerosol en pacientes con ventilación espontánea.
- En caso de necesidad de realizar una intubación orotraqueal (IOT) selectiva, se sugiere uso de laringoscopia guiada y la realización del procedimiento por personal experto para disminuir tiempo de contacto.
- Para la obtención de la muestra diagnóstica se aconseja: aspirado broncoalveolar en paciente con IOT sobre lavado bronquial o bronco-alveolar así como obtención de muestra del tracto respiratorio inferior en lugar de superior (nasofaríngeo u orofaríngeo) en paciente en espontánea.
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2. MANEJO HEMODINÁMICO EN COVID-19
La prevalencia de shock en paciente adulto por COVID-19 es muy variable (1-35%); siendo un 5% registrados como casos críticos; ascendiendo la prevalencia de pacientes hospitalizados en un 20-35% de los casos.
El shock es una de las principales causas de muerte (40%), sospechando de miocarditis fulminantes en muchos de ellos.
Los principales factores de riesgo vinculados a la mayor gravedad de los casos son: edad avanzada, comorbilidades (especialmente diabetes y enfermedades cardiovasculares e hipertensión), recuento linfocitario bajo, dímero D alto y pacientes con lesión cardiaca.
No hay evidencia directa sobre la estrategia óptima de paciente con COVID-19 por lo que las próximas recomendaciones se realizan mediante la evidencia indirecta extraída de pacientes críticos.
RECOMENDACIONES:
- La reposición de líquidos en la resucitación del paciente con COVID-19 y shock deberá realizarse mediante uso de cristaloides.
- Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, no se recomienda usar hidroxietil-almidones.
- Uso de ALBÚMINA exclusivo a situación de emergencia en mantenimiento de resucitación hemodinámica
- En caso de necesidad de drogas vasoactivas:
- PRIMERA droga de elección: NORADRENALINA.
- SEGUNDA droga de elección: VASOPRESINA.
- Si existiera fallo de bomba: DOBUTAMINA.
- Se recomienda evitar uso de DOPAMINA.
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SUGERENCIAS:
- Uso de parámetros dinámicos de temperatura, tiempo de llenado capilar y/o medición de lactato sérico.
- Para la resucitación aguda se aconseja la reposición restrictiva de líquidos.
- Se sugiere no usar coloides (gelatinas, albúminas) ni dextronas para la reanimación aguda (contraindicación relacionada con la posible insuficiencia renal y/o situación de shock séptico derivado de la complicación de COVID-19)
- Inicialmente se desaconseja el uso de corticoides, reduciendo su uso exclusivo a dosis bajas en caso de shock COVID-19 sin mejora con resto de drogas vasoactivas.
- Se sugiere valorar el uso de los agentes vasoactivos para alcanzar una presión arterial media de 60-65 mmHg; no superiores.
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3. SOPORTE VENTILATORIO
Se aconseja mantenimiento de ventilación espontánea con flujos altos de O2 como principal recurso para el manejo de SpO2> 90%.
El límite marcado para el uso de oxigenoterapia en pacientes con COVID-19 viene marcado entre valores de SpO2 de 90-92% buscando el mantenimiento de SpO2 no superiores a 96% con el soporte de oxigenoterapia.
| RECOMENDACIONES:
En caso de necesidad de ventilación mecánica por fallo respiratorio:
- Ventilación progresiva con parámetros de volumen corriente 4-8ml/kg.
- Mantenimiento de parámetros de PEEP alta (PEEP> 1º cm H2O) con vigilancia estrecha de signos y clínica de barotrauma.
- Puede realizarse maniobras de reclutamiento: si no son efectivas, se desaconseja incremento de la PEEP
- Si precisa para mantenimiento de sincronía respiratoria o reducción de presión: bolos de relajante muscular.
- En caso de no controlar con bolos intermitentes: paso a perfusión continua con una duración máxima de 48 horas.
- En caso de paciente con COVID-19 y evolución similar al Síndrome distrés respiratorio del adulto (SDRA) se recomienda trabajar con presiones plato o de meseta (Pplat) <30 cm H2O.
- Se aprecia grandes resultados en el uso de la pronación para la mejora de la relación de ventilación perfusión alveolar.
- En caso de necesidad de pronación: mantener sesiones de 12-16 horas al día
- Se desaconseja el uso rutinario de óxido nítrico inhalado.
- Se recomienda la asociación de terapia inhalatoria con vasodilatadores bronquiales como terapia de rescate.
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SUGERENCIAS:
- En presencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que no responde a oxigenoterapia convencional, se sugiere terapia no invasiva con alto flujo (preferiblemente gafas nasales de alto flujo sobre ventilación de presión positiva no invasiva tipo CPAP .
- Durante el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica con soporte de presión no invasivo se aconseja una monitorización estrecha de los parámetros.
- En caso de necesidad de un mayor soporte en paciente con ventilación mecánica e hipoxemia refractaria, se aconseja el uso de asistencia ventricular mediante oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa.
- En pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria, se sugiere el uso empírico antimicrobianos/antibacterianos.
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4. OTRAS INDICACIONES O RECOMENDACIONES
- En caso de desarrollar fiebre, se sugiere el uso de paacetamol para el control de la temperatura.
- Se aconseja el uso de inmunoglobulinas y plasma de pacientes afectos en pacientes críticos.
- Se aconseja el uso rutinario de lopinavir / ritonavir en caso de paciente crítico, siendo insuficiente la evidencia del empleo de otro tipo de agentes antivirales.
- No hay suficiente evidencia en el uso de fármacos recombinantes de interferón gamma, de terapias con cloroquina o hidroxicloroquina o tocilizumab.
Marta Ferraz Torres
Graduada en Enfermería. Doctora en Ciencias de la Salud.
Enfermera en el Complejo Hospitalario de Navarra
Muchas gracias por la interesante revisión Marta.
Que mérito tenéis!. Una colaboración muy importante para seguir conbatiendo a este ? bichito!
perdón por el error tipográfico.. Ánimo y a seguir con esta importante colaboración!
¡Gracias, Pablo!